Как можно проверить оказанные услуги по полису ОМС? С какой целью был создан сервис проверки услуг? Что делать в том случае, если удалось обнаружить услуги, которые ва не оказывались?. С какой целью была создана программа по информированию застрахованных лиц о стоимости оказанных услуг? Для чего застрахованному лицу нужно знать о стоимости оказанных услуг?

Законодательная основа информирования о стоимости лечения по ОМС

Государственная программа информирования граждан о том, сколько стоят «бесплатные» медицинские услуги была запущена в действие г. по заданию Президента РФ — «Поручение № Пр-1788». А г. вышел в свет Приказ ФФОМС № 108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи». С сентября 2014 года в семи регионах России медицинские учреждения стали выдавать пациентам справки о том, какую медицинскую помощь им оказали и каковы размеры ее стоимости. В начале эксперимент по информированию населения столкнулся с трудностями и непониманием, в числе которых:

  • Перегрузка медицинского персонала, вынужденного подсчитывать объем и стоимость услуг для каждого пациента, выписывать справки, разъяснять их назначение, собирать подписи о получении или отказе;
  • Непонимание и настороженное отношение пациентов к справкам. Одни спрашивали, что с ними делать; другие принимали их за счет для оплаты из своего кармана; третьи поражались, как дешево оцениваются услуги по полису обязательного медицинского страхования.

Первые трудности были преодолены. В 2015 году лечебные учреждения практически всех регионов России вошли в систему обязательного информирования пациентов о стоимости помощи, оказанной им по полисам ОМС.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи по полису ОМС?

Переход на систему индивидуального информирования граждан о предоставленных услугах и их стоимости позволил наладить контроль качества оказываемых услуг медпомощи. Электронный сервис «Личный кабинет застрахованного лица» доступен для граждан РФ, имеющих верификацию на официальном портале госуслуг, и позволяет получить сведения о составе и стоимости предоставленных видов помощи по ОМС. Для жителей отдельных регионов также доступны территориальные электронные ресурсы, позволяющие получить расширенную информацию. Основная цель таких сервисов — информирование застрахованных граждан, получающих помощь по полису ОМС – реализуется в следующих направлениях:

  • Путем проверки личной информации о гражданах: персональных данных, сведений о номере выданного медицинского полиса, контактной информации, наименования поликлиники;
  • Путем внесения сведений об имеющихся и перенесенных заболеваниях, травмах, и иных медицинских показателях (группа крови, возможные аллергические реакции и т.д.);
  • Путем получения данных обо всех видах медицинской помощи, оказанных гражданину с января 2015 года, а также стоимости их услуг при возмещении за счет фонда обязательного медицинского страхования.

Информация по оказанным видам медицинских услуг предоставляется в виде выписки, которая формируется по запросу пользователей ресурса. Данная выписка используется с информационными целями, а также для контроля за составом и объемом предоставленной медпомощи населению. Помимо этого, электронный сервис предоставляет дополнительные возможности по планированию событий и мероприятий, связанных с предоставлением медицинских услуг. Ведение подобного календаря-плана позволяет получать информацию о предстоящей процедуре в виде напоминания, получаемого по электронной почте. Кроме того, такие сервисы могут помочь узнать стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС.

Способы получения информации о стоимости лечения по ОМС

Выдача справок по объему оказанных медицинских услуг осуществляется по приказу ФФОМС от 2015 г. № 196 на основании «Правил обязательного медицинского страхования» в новой редакции, утвержденной приказом № 536н МЗ РФ от 6 августа 2015 года. Указанная информация выдается страховой фирмой, оформившей полис, медицинской организацией, осуществлявшей лечебную деятельность или на портале госуслуг и на сайтах страховых компаний, где пациент может создать личный кабинет и получать по запросу все сведения в электронном виде.

Запрашиваемая информация на бумажном носителе предоставляется только по письменному заявлению гражданина (или его представителей с юридически заверенной доверенностью), при предъявлении паспорта. Получение удостоверяется распиской пациента. Содержание такой справки включает в себя личные данные пациента и перечисление лечебно-диагностических процедур с указанием их стоимости.

Во сколько обходится лечение пациента?

Деньги для фондов обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. Предприятия отчисляют на эти нужды 5,1% фондов заработной платы для оказания медицинской помощи своим сотрудникам и их семьям. Государственный бюджет финансирует лечение неработающих граждан, некоторые виды социально-опасных болезней (ВИЧ, туберкулез и др.). На основании подписанного Президентом РФ закона от 3 июля 2019 г. № 286-ФЗ с 1 января 2019 года высокотехнологичное бесплатное обслуживание пациентов будет оплачиваться не государственным бюджетом, а ФФОМС. Отдельные регионы вносят дополнительные средства в территориальные фонды ОМС для расширения возможностей бесплатного лечения своего населения.

О проблемах распределения средств в системе ОМС свидетельствуют следующие цифры — 1,7 трлн. руб. — такой суммой распоряжался ФФОМС в 2019 году, что на 7,8% больше средств 2019 года. На каждого среднестатистического владельца полиса ОМС запланирован расход 9,1 тыс. руб., при этом в Москве он составлял в 2014 году около 24 тыс. руб. Стоимость большинства медицинских услуг по прейскуранту базовых услуг ОМС на порядок ниже, чем в платных клиниках, что не всегда экономически оправданно. В таблице ниже приведены данные о тарифах на некоторые виды медицинской помощи и услуг, осуществляемых по ОМС.

Таблица — Тарифы на оплату некоторых видов медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования в 2019 г., руб. На основании данных Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов

Бесплатное лечение серьезных заболеваний затруднительно, поскольку существуют большие очереди, недостаток квот, низкий уровень сервиса. Получение сведений о стоимости лечения заставит пациентов серьезнее относиться к своему здоровью и не пренебрегать возможностью бесплатной диспансеризации и профилактических осмотров по полису ОМС, чтобы не запускать начинающиеся болезни.

Цели и задачи программы информирования

Программа, разработка которой была инициативой Президента РФ, способствует решению нескольких задач. Так, необходимость информирования первоначально объяснялась психологическими факторами: зная стоимость услуг страховой медицины, граждане начнут с пониманием относиться к расходу бюджетных средств, беречь свое здоровье и т.п. Но такая мера преследует прежде всего практическую цель: установление контроля над расходованием бюджетных средств государства медицинского назначения. Получая справку о помощи, которая была ему оказана, пациент тем самым узнает, какую сумму перечисляет страховой фонд для его лечения, соответствует ли объем и качество услуг государственным гарантиям. Кроме того, справка с указанием тарифов на бесплатную помощь позволяет гражданам четко представлять, какой необходимый обязательный минимум оказывает страховая медицина, а за какие услуги придется платить из своего кармана.

Получая информацию о медицинской помощи через личный кабинет на сайте госуслуг гражданин может обнаружить услуги, которые ему не оказывались, но записаны в его книжке. По мнению экспертов, лечебные учреждения занимаются приписками, чтобы привлечь дополнительные средства финансирования своих насущных нужд. Поэтому такая база полезна и для органов госконтроля. Расход средств ФФОМС становится прозрачным, легче поддается учету и регулированию.

Контроль перечня услуг, предоставленных по полису ОМС

Проверка конкретных видов услуг, предоставленных по программе ОМС, может установить наличие процедур или мероприятий, которые на самом деле гражданин не получал. Данный факт может свидетельствовать либо о технической ошибке при формировании сведений базы данных, либо об умышленном искажении информации для получения возмещения за счет ФОМС.

При выявлении указанного несоответствия гражданин имеет право обратиться за разъяснением в местное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования, либо в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. К обращению необходимо приложить выписку с перечнем услуг, зафиксированных в базе данных, а также доказательства неполучения заявленных видов помощи.

При наличии оснований Территориальный фонд имеет право проводить внеплановые проверки как страховой компании, так и медучреждения. При установлении технической ошибки, сведения базы данных будут актуализированы. Если по итогам проверки будет выявлено нарушение в порядке оказания гражданам медицинской помощи и получения средств федерального бюджета, то виновные юридические лица будут привлечены к ответственности.

Вопросы и ответы

Мне планируется операция по лечение пупочной грыжи. Где можно узнать входит ли сетка по полису ОМС. И какая именно(российская и т.д.) и имею ли я право попросить поставить более дорогую за наличный расчет в больнице?

Эксперт:

Вы можете обратится в свою страховую медицинскую организацию или если страховая медицинская организация по тем или иным причинам не предоставит данную информацию, то вы можете обратится в территориальное подразделение фонда обязательного медицинского страхования. Вы, конечно, имеете право поставить более дорогое устройство. Для этого вам необходимо обратится, прежде всего, к своему лечащему врачу.

В поликлинике по ОМС врач не смог поставить диагноз, для этого ему надо получить результаты УЗИ. Но очередь на данное обследование растянулась аж до мая месяца. В других поликлиниках отказываются принимать, делать узи, обоснуя это тем что мы привязаны к другой поликлинике. Т.е. в течении почти 2-х месяцев придется быть в неведении ситуации со здоровьем и соответственно не принять нужных мер по возможному предотвращению последствий со здоровьем. Законно ли со стороны поликлиник отказывать в приеме упециалиста узи, если полис омс включает данный вид обследования как бесплатный для пациента? Что делать в данной ситуации что бы пройти необходимую процедуру узи?

Эксперт:

Иван,

То, что очередь на УЗИ растянулась до мая не означает, что Вам отказали в оказании этой услуги по полису ОМС. Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отмечает, что мед. услуги оказываются с учетом возможностей мед. организации.

Очереди на исследования в государственных мед. организациях исключительно из-за доведенного финансирования и квот.

Что делать в данной ситуации что бы пройти необходимую процедуру узи?
Иван

к сожалению, вариантов не много: или ждать, или проходить обследование платно.

Эксперт:

Моя коллега абсолютно права, но я бы первым делом набрал телефон своей страховой компании и потребовал решить мой вопрос. Если отвечают: все ждут и Вы ждите, ну чтож, пишите жалобу на некачественную медицинскую помощь (услугу) по тому основанию, что она не может быть предоставлена в разумный срок и вся полнота ответственности в случае выявления у Вас заболевания в более поздние сроки ляжет на страховую компанию на основании решения суда. Они поймут о чем Вы их предупредили. Жалобу заказным с уведомлением (а еще лучше — ценным с описью вложения, что бы для суда было понятно, что подана именно жалоба на качество медицинской помощи) на адрес страховой.

И есть еще такая хитрая структура, живущая (паразитирующая) на наши налоги — ТФОМС. И есть у нее права, о которых они никогда иникому не расказывают — право на судебную и иную форму защиты прав пациентов- 34 статья Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Вот и туда жалобу напишите, благо сейчас электронно все можнос делать. Все наши деньги у них и только от их бездеятельности такие сроки ожидания.

Эксперт:

При получении бесплатной медицинской помощи в

рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) граждане имеют право на
выбор медицинской организации, в том числе не по месту своей регистрации (пп. 4 п. 1 ст. 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; п. 1 ст. 21 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

— в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин (п. 1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н);

— за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин. Исключение составляют случаи оказания скорой медицинской помощи (п. 6 ст. 21 Закона N 323-ФЗ; п. 1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от
21.12.2012 N 1342н; п. 6 ст. 21 Закона N 323-ФЗ).

Надеюсь, что помог Вам.

Необходима плановая госпитализация и операция для ребенка.

1. Имеем договоренность с московской Морозовской больницей, включены в план по госпитализации, имеем дату, когда нужно приехать на госпитализацию.

2. Одним из основных документов является форма 057/У. Форма оформлена участковым лечащим врачом по месту жительства, на форме стоят подпись заведующей поликлиническим отделением и печати поликлинического отделения.

3. Для завершения оформления этой формы требуется "круглая" печать, которую в нашем регионе ставит заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Есть основания предполагать, что в этой печати может быть отказано.

Вопрос:

1. Имеются ли какие-либо законные основания для такого отказа?

2. Имеются ли у нас законные основания получить данное направление?

3. На какие акты ссылаться в случае отказа?

4. В какие контрольные структуры лучше обратиться с жалобой на действия зам.глав. врача в случае отказа?

Эксперт:
1. Имеются ли какие-либо законные основания для такого отказа?

Нет.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

5. Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2. Имеются ли у нас законные основания получить данное направление?

Имеете. Ответ выше.

3. На какие акты ссылаться в случае отказа?

На вышеназванный закон. И еще на:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 апреля 2012 года N 406н 

Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

3. Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями) (далее — гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

4. В какие контрольные структуры лучше обратиться с жалобой на действия зам.глав. врача в случае отказа?

В территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Эксперт:

Имеется вот такой Приказ Минздрава о заполнении формы 057/у-04

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 22 ноября 2004 года N 255

О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг

(с изменениями на 15 декабря 2014 года)

http://docs.cntd.ru/document/9...

В Порядке заполнения соответствующей формы указано следующее:

Приложение 11. Инструкция по заполнению учетной формы N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию»'

Приложение 11к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы N 057/у-04«Направление на госпитализацию, восстановительное лечение обследование, консультацию»

«Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (далее — Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указываются полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункт 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 — Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства — заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляются Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Таким образом, помимо подписи заведующего отделения никаких более разрешений ни от кого не требуется. То есть действие по проставлению печати является формальным, ее поставить может любое лицо, в ведении которого она находится. Таким образом, непроставление печати лицом, в ведении которого нона находится, является в любом случае необоснованным, поскольку никаких прав на принятие решения относительно ее проставления данное лицо не имеет.

В случае отказа в ее проставлении необходимо обратиться за этим в письменной форме, получить письменный отказ с обоснованием и обжаловать его в установленном порядке. Возможно — путем направления жалобы руководителю учреждения, управления здравоохранения региона или в суд.

Эксперт:

Аркадий

Учетная форма N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255«О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»

Этим же приказом утверждена типовая инструкция к ее заполнению (приложение 11). Там указано:

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения. Данная печать не должна быть в распоряжении заместителя по КЭР.

Изначально, если поликлиническое отделение, находится в составе какого многопрофильного ЛПУ следует обратиться к главному врачу того ЛПУ, в составе которого находится поликлиники

В какие контрольные структуры лучше обратиться с жалобой на действия зам.глав. врача в случае отказа?

Аркадий

в территориальный орган роздравнадзора или комитет по здравоохранению

Эксперт:

Аркадий.

В настоящее время действует общий для всех медицинских организация прядок выдачи справок и медицинских заключений.

Источники

Использованные источники информации.

  • https://insur-portal.ru/oms/stoimost-okazannoy-medpomoshchi-po-oms
  • https://insur-portal.ru/oms/proverka-okazannyh-uslug-po-oms
0 из 5. Оценок: 0.

Комментарии (0)

Поделитесь своим мнением о статье.

Ещё никто не оставил комментария, вы будете первым.


Написать комментарий